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改造的刻板印象！
撰文丨张泰胜
在已往的三十年间，痛风的患病率权臣高涨，增幅达到100%，这一增长速率远超寰宇东说念主口42%的增长率以及预期寿命的进步。 根据2017年寰球疾病职守盘问的意象，寰球约有4120万成年东说念主患有痛风，其患病东说念主数是类风湿环节炎患者的两倍过剩 [1] 。
由于肾脏尿酸转运系统的功能阻遏，基因突变可能与尿酸的过度生成或排泄不及存在关联。 痛风的发病率跟着年事的增长而高涨，在80岁以上的群体中达到峰值，非常12%。 鉴于女性性激素简略促进尿酸的尿液排泄，绝经前女性的痛风发病率权臣低于男性（2.0%对比5.9%） [2] 。
高尿酸血症（HUA）与痛风之间关系更加暗昧，以至可能是归并种疾病，在不同的患者身上有着不同的阐扬。 加之刻板的印象： 痛风必须同期存在HUA等，导致好多患者被失误的诊断或漏诊。 在临床中，这些相应的症状或体征，齐应该警惕痛风的可能。
发作前的全身不适感
个东说念主信息：56岁，男性；
主诉：左踝环节难堪1天。
现病史：患者1天前无显豁诱因出现左踝环节难堪，尚可行走，但自愿有所加剧，遂请求我科诊断。既往有痛风发作病史，曾给以秋水仙碱抗炎及别嘌醇降尿酸救援，后果尚可，但自愿病情好转遂自行停用药物。
肉体搜检：左踝环节肿胀，无压痛及触痛，皮温不高，有轻度行为阻遏。住院后两次空心血清尿酸适度：651µmol/L及610µmol/L。
大大批患者在发病前无显豁先行者症状，而部分患者在发病前可能会履历倦怠、全身不适以及环节局部的刺痛等早期征兆[3]。在临床践诺中，或然会不雅察到发作部位的早期水肿阵势，而无权臣的发红或难堪阐扬。在肉体搜检历程中，未发现存压痛或触痛反映，亦无皮温升高之风物。在痛风急性发作时间，开释的繁多炎症介质与机体免疫反映的激活密切联系，其中巨噬细胞阐述着获胜作用[4]。
在炎症作用下，机体极有可能阐扬出不适症状。 当今，关于有HUA病史或既往有痛风发作的患者，仍需给以高度关切并保执警醒格调。
发作部位不同寻常
个东说念主信息： 68岁男性，农民；
主诉：反复多环节肿痛6年，再发2天。
现病史：患者6年前无显豁诱因出现左膝环节肿痛，随后于当地卫生院给以消炎镇痛管制，但并未表率诊治，自愬症状可改善，但反复发作，发作部位缓缓增多。2天前多处部位发作就诊。
肉体搜检：全身多处可见痛风石，无破溃，右膝及左踝环节有轻度行为阻遏，皮温高，有压痛无触痛，部分环节可见痛风石（图1）。
住院后空心血清尿酸数值：578µmol/L。
图1.右手腕环节处可见痛风石，无压痛及触痛，无破溃渗出，皮温稍高
在传统不雅念中，群体或医疗从业者倾向于依据典型或常见的临床阐扬对疾病景色进行评估。 疾病的程度通常呈现出不成揣度性。 痛风常见发作部位为 [5,6] ：
1） 发病速即，数小时内即可不雅察到受影响环节出现红斑、肿胀、发烧、难堪以及功能受限，此症状多发于午夜至朝晨时段；
2） 常见诱因包括饮酒及摄入富含嘌呤的食品等，这些成分常导致症状的发作；
3） 具有自限性特征，首次发作后频频在数天至两周内可自行缓解；
4） 易于复发，频频追随眷属遗传史；（痛风具有一定遗传性）；
5） 在临床践诺中，单环节炎的病例中，第1跖趾环节是最常见的发病部位，其次是踝环节、指环节、膝环节以及肘环节等。此类病症频频阐扬为单侧性发作。
然而，繁多痛风患者在发作时，其受影响的部位并非频频所见的第1跖趾环节。 在某些患者中，痛风石的变成位置具有权臣的特征性，举例在指环节处，这为临床诊断提供了高度的识别度（图2）。
图2.深刻下层时间，双手满布痛风石的患者前来就诊
首次发作时，频频仅单一环节受累，其中非常半数病例累收用一跖趾环节。 痛风倾向于影响下肢部位，包括足背、足跟、踝环节及膝环节，同期指环节、肘环节和腕环节亦可能被累及。 跟着疾病的演进，反复发作的患者其受影响的环节数目缓缓增多，部分患者可能涉及骶髂环节、肩环节或脊柱环节。 此外，环节周围滑囊、肌腱、腱鞘等结构亦可能受到影响，且发作时的症状和体征趋于不典型化 [3] 。
在痛风石未变成的情况下，痛风果真诊存在一定的挑战性。 环节液抽取并检测尿酸钠晶体（MSU）的存在，乃是确诊痛风的所有金法式。 但大部分患者无法老例开展晶体抽吸，则通过临床诊断（斥地在存在高尿酸血症和痛风联系临床特征的基础上），险恶下列特征时议论临床诊断（高度怀疑但非特异性阐扬） [7] ：
足部（额外是第一跖趾环节）或踝环节单环节受累，之前通常的急性环节炎发作史，环节快速开动的剧烈难堪和肿胀（24h内达峰），皮肤发红，男性并存在联系的心血管疾病和高尿酸血症。
在痛风的临床诊断存在不细目性且无法通过显微镜下MSU晶体阐明的情况下，提议通过影像学技能寻找晶体千里积的凭证，尤其是超声成像或双能CT本事。
畅通明环节肿痛
痴肥与痛风之间的关联性极为权臣，跟着体质指数（BMI）的升高，个体发生痛风的风险亦呈高涨趋势 [8] 。 减肥包含畅通及饮食等格局共同打扰。 尽管畅通是善事，但不妥当的畅通，会成为疾病发作的催化剂。
个东说念主信息：36岁，男性，在任；
主诉：左踝环节肿痛半天。
现病史：患者半天前突发左踝环节肿痛，无法行走，难堪程度难以隐忍，且缓缓加剧遂掐来就诊。发作前2天有马拉松跑步史，既往有痛风病史，不规则使用降尿酸药物及秋水仙碱救援，具体省略。
门诊完善空心血清尿酸数值415µmol/L。
肉体搜检：BMI 27.33kg/m2，左踝环节显豁红肿，皮温高，有压痛及触痛，有显豁行为阻遏。
尿酸的生成主要开端于饮食摄入（约占20%）和体内嘌呤化合物的领会代谢（约占80%），该历程主要在肝脏中进行。 大要有2/3的尿酸通过肾脏排泄，而剩余的1/3则通过消化说念排出体外。 在肾脏中，尿酸履历肾小球的滤过历程，随后在近端肾小管中发生重招揽、分泌以及分泌后的再招揽，最终未被招揽的尿酸随尿液排出体外 [9] 。 该历程对水分的需求量较大，而畅通自身则是一种导致脱水的行为。 在畅通历程中，若未能实时进行水分补充，则可能导致MSU在环节部位千里积 [10,11] 。
进一阵势，剧烈及过度的畅通亦是痛风发作的诱因之一。 马拉松赛事由于其执续时间较长，对参与者的体能及水分滥用精深，应激状态执续时间亦较长。 此外，畅通明汗液在环节部位的残留可导致局部温度下跌，这些成分均可能触发环节炎症的发生 [3,6] 。
病例中的患者出现踝环节难堪，极易与畅通史相汇集，加之踝环节，误合计踝部畅通挫伤。 患者的痛风、HUA病史及肉体搜检等情况，对病情的判断具有积极意旨。
在痛风发作时间，环节应幸免承受分量，合乎进行等长肌肉削弱考验以保执肌肉功能状态。 在慢性缓解期，畅通强度亦应以轻至中等为主。 因此，关于痛风患者而言，保举以中等强度的畅通为宜，畅通决策的制定应受命FITT原则 [6] ：
1. F（频率）：有氧畅通3-5次/周。抗阻考验2-3次/周；柔韧性每天进行；
2. I（强度）：轻-中度有氧及轻度的抗阻畅通；
3. T（时间）：每周≥150分钟；
4. T（类型）：强调有氧畅通为主。
参考文件：
[1] Afinogenova, Y., Danve, A., & Neogi, T. (2022). Update on gout management: what is old and what is new. Current opinion in rheumatology, 34(2), 118–124.
[2] Hainer, B. L., Matheson, E., & Wilkes, R. T. (2014). Diagnosis, treatment, and prevention of gout. American family physician, 90(12), 831–836.
[3] 徐东,朱小霞,邹和建,等.痛风诊疗表率[J].中华内科杂志,2023,62(9):1068-1076.
[4] Busso, N., & So, A. (2010). Mechanisms of inflammation in gout. Arthritis research & therapy, 12(2), 206.
[5] Choi, H. K., Niu, J., Neogi, T., Chen, C. A., Chaisson, C., Hunter, D., & Zhang, Y. (2015). Nocturnal risk of gout attacks. Arthritis & rheumatology (Hoboken, N.J.), 67(2), 555–562.
[6] 中国风湿免疫科联系大众小组,高尿酸血症/痛风患者践诺指南[J],中华内科杂志,2020,59(7):519-527
[7] Richette, P., Doherty, M., Pascual, E., Barskova, V., Becce, F., Castaneda, J., Coyfish, M., Guillo, S., Jansen, T., Janssens, H., Lioté, F., Mallen, C. D., Nuki, G., Perez-Ruiz, F., Pimentao, J., Punzi, L., Pywell, A., So, A. K., Tausche, A. K., Uhlig, T., … Bardin, T. (2020). 2018 updated European League Against Rheumatism evidence-based recommendations for the diagnosis of gout. Annals of the rheumatic diseases, 79(1), 31–38.
[8] Nielsen, S. M., Bartels, E. M., Henriksen, M., Wæhrens, E. E., Gudbergsen, H., Bliddal, H., Astrup, A., Knop, F. K., Carmona, L., Taylor, W. J., Singh, J. A., Perez-Ruiz, F., Kristensen, L. E., & Christensen, R. (2017). Weight loss for overweight and obese individuals with gout: a systematic review of longitudinal studies. Annals of the rheumatic diseases, 76(11), 1870–1882.
[9] 中国民族卫生协会重症代谢疾病分会,中国高尿酸血症联系疾病诊疗多学科大众共鸣(2023年版)[J],中国实用内科杂志,2023,43(6):461-480
[10] 陈勇.让痛风不再痛起来[J].科技视界,2024,14(23):13-14.
[11] 林漳妹,何懿.得了痛风,莫堕入喝水误区[J].江苏卫生保健,2022,(11):20.
本文开端丨医学界风湿免疫频说念
使命剪辑丨小林
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